Opzeggen lidmaatschap

Velden met een * zijn verplicht.

Ik meld mij af als lid van de Achmea Gepensioneerden Vereniging (AGV) of ik meld als nabestaande het AGV lid af.

Persoonlijke gegevens

Achternaam *

Voornaam *

Geboortedatum *

E-mailadres *

Bij welke locatie bent u ingedeeld? *

Reden *

Wat is uw

Relatie met de overledene? *

Partner

Let op! Heeft de overledene een partner, die wel lid wil worden van de AGV?
Dan kan de partner zich aanmelden als nieuw lid.

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Datum *

Plaats: *

Handtekening *

Op een PC kun je de handtekening met de muis zetten. Op een tablet of smartphone kan dit met je vinger.

Deze site wordt beschermd door reCAPTCHA en het Google privacybeleid en de servicevoorwaarden van Google zijn van toepassing.