Opzeggen lidmaatschap

Velden met een * zijn verplicht.

Ik meld mij af als lid van de Achmea Gepensioneerden Vereniging (AGV) of ik meld als nabestaande het AGV lid af.

Persoonlijke gegevens

Achternaam *

Voornaam *

Geboortedatum *

E-mailadres *

Bij welke locatie bent u ingedeeld? *

Reden *

Wat is uw

Relatie met de overledene? *

Partner

Let op! Heeft de overledene een partner, die wel lid wil worden van de AGV?
Dan kan de partner zich aanmelden als nieuw lid.

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Datum *

Plaats: *

Handtekening *

Op een PC kunt u de handtekening met de muis zetten. Op een tablet of smartphone kunt u dit met uw vinger.

Deze site wordt beschermd door reCAPTCHA en het Google privacybeleid en de servicevoorwaarden van Google zijn van toepassing.