Aanmeldingsformulier

Velden met een * zijn verplicht.

Ik meld mij aan als lid van de Achmea Gepensioneerden Vereniging (AGV).

Persoonlijke gegevens

Achternaam *

Voorletters *

Voornaam *

Geslacht *

Man

Vrouw

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Land *

Telefoonnummer *

Voorbeeld: +31 612345678 of +31 131234567

Geboortedatum *

E-mailadres *

Ik kies voor de volgende AGV locatie om mee te kunnen doen met activiteiten *

Ik vind het goed dat mijn gegevens alléén te zien zijn voor andere leden van de AGV op de site (na inlog) *

Ja

Nee

Geef aan welke situatie voor u geldt: *

Achmea (of één van haar rechtsvoorgangers) was mijn werkgever bij mijn (pre)pensionering.

Ik ben als medewerker van Achmea (volledig) arbeidsongeschikt verklaard en ontvang een uitkering van Stichting Pensioenfonds Achmea, Stichting Bedrijfstakpensioenfonds Zorgverzekeraars of vanuit een verzekerde regeling.

Ik ben medewerker van Achmea en ontvang een deeltijdpensioen.

Ik was medewerker van Achmea, ben 60 of ouder en ontvang een WW- of een overbruggingsuitkering tot mijn pensioendatum.

Ik ben eerder medewerker van Achmea geweest met een dienstverband van 25 jaar of langer en mijn leeftijd bij einde van het dienstverband was 60 jaar of ouder.

Ik ben nabestaande van:

Bij welk bedrijfsonderdeel bent u met (pre)pensioen gegaan *

Bij welk bedrijfsonderdeel heeft u gewerkt *

Datum (pre)pensionering *

Mijn partner was *

Heeft u nog opmerkingen?

Doorlopende Machtiging

Uw jaarlijkse bijdrage als AGV-lid wordt afgeschreven door de Achmea Gepensioneerden Vereniging, Zeist met de ID: NL28777504358170000.

Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Door mijn rekeningnummer in te vullen geef ik toestemming voor automatische incasso van 15 euro per jaar.

Heeft u een buitenlands IBAN nummer? *

Nee

Ja

Rekeningnummer (IBAN)* *

Bank Identificatie (BIC)* *

* * Kijk voor uw rekeningnummer op uw bankafschrift

* * Kijk voor uw BIC op uw bankafschrift

Waarvoor gebruiken wij uw gegevens?

Uw gegevens worden alléén gebruikt voor de AGV en Achmea. Andere bedrijven of personen krijgen uw gegevens niet te zien.
Tussen de AGV en Achmea worden op verzoek minimale gegevens uitgewisseld om:
* te zorgen dat de leden personeelskorting blijven ontvangen op verzekeringen van Achmea
* te zorgen dat leden een eindejaarsattentie krijgen, als De RVB van Achmea dit besluit.

Toestemming *

Ja, ik geef toestemming voor het gebruik van mijn persoonlijke gegevens volgens de beschrijving zoals hierboven staat.

Plaats: *

Datum *

Handtekening *

Op een PC kunt u de handtekening met de muis zetten. Op een tablet of smartphone kunt u dit met uw vinger.

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.