Aanmeldingsformulier

Velden met een * zijn verplicht.

Ik meld mij aan als lid van de Achmea Gepensioneerden Vereniging (AGV).

Persoonlijke gegevens

Achternaam *

Voorletters *

Voornaam *

Geslacht *

Man

Vrouw

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Land *

Telefoonnummer *

Voorbeeld: +31 612345678 of +31 131234567

Geboortedatum *

E-mailadres *

Ik kies voor de volgende AGV locatie om mee te kunnen doen met activiteiten *

Ik vind het goed dat mijn gegevens alléén te zien zijn voor andere leden van de AGV op de site (na inlog) *

Nee

Geef aan welke situatie voor je geldt: *

Achmea (of één van haar rechtsvoorgangers) was mijn werkgever bij mijn (pre)pensionering.

Ik ben als medewerker van Achmea (volledig) arbeidsongeschikt verklaard en ontvang een uitkering van Stichting Pensioenfonds Achmea, Stichting Bedrijfstakpensioenfonds Zorgverzekeraars of vanuit een verzekerde regeling.

Ik ben medewerker van Achmea en ontvang een deeltijdpensioen.

Ik was medewerker van Achmea, ben 60 of ouder en ontvang een WW uitkering tot mijn pensioendatum.

Ik ben eerder medewerker van Achmea geweest met een dienstverband van 25 jaar of langer en mijn leeftijd bij einde van het dienstverband was 60 jaar of ouder.

Ik ben nabestaande van:

Bij welk bedrijfsonderdeel ben je met (pre)pensioen gegaan *

Datum (pre)pensionering *

Ik heb gewerkt bij het bedrijfsonderdeel *

Datum (pre)pensionering *

Mijn partner was *

Heb je nog opmerkingen?

Doorlopende Machtiging

De jaarlijkse bijdrage als AGV-lid wordt afgeschreven door de Achmea Gepensioneerden Vereniging, Zeist met de ID: NL28777504358170000.

Als je het niet eens bent met deze afschrijving kun je deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met jouw bank. Vraag jouw bank naar de voorwaarden.

Door mijn rekeningnummer in te vullen geef ik toestemming voor automatische incasso van 20 euro per jaar.

Heb je een buitenlands IBAN nummer? *

Nee

Rekeningnummer (IBAN)* *

Bank Identificatie (BIC)* *

* * Kijk voor het rekeningnummer op jouw bankafschrift

* * Kijk voor het BIC op jouw bankafschrift

Waarvoor gebruiken wij je gegevens?

Jouw gegevens worden alléén gebruikt voor de AGV en Achmea. Andere bedrijven of personen krijgen je gegevens niet te zien.
Tussen de AGV en Achmea worden op verzoek minimale gegevens uitgewisseld om:
* te zorgen dat de leden personeelskorting blijven ontvangen op verzekeringen van Achmea
* te zorgen dat leden een eindejaarsattentie krijgen, als De RVB van Achmea dit besluit.

Toestemming *

Ja, ik geef toestemming voor het gebruik van mijn persoonlijke gegevens volgens de beschrijving zoals hierboven staat.

Plaats: *

Datum *

Handtekening *

Op een PC kan je de handtekening met de muis zetten. Op een tablet of smartphone kan dit met je vinger.

Deze site wordt beschermd door reCAPTCHA en het Google privacybeleid en de servicevoorwaarden van Google zijn van toepassing.