Wat betekenen de natura-, de restitutie- en de combinatiepolis voor de keuzevrijheid in de zorg? En kan ik mijn arts, fysiotherapeut, ziekenhuis al kiezen op basis van kwaliteitsvergelijkingen?

Deze twee kwesties komen hier aan bod.  Omdat de meesten van de AGV-leden bij Zilveren Kruis (ZK) verzekerd zijn, wordt ZK als voorbeeld genomen.

In dit artikel beperken wij ons tot de basisverzekering en de aanvullende verzekering. AWBZ-zorg komt dus niet aan de orde. In dit artikel wordt voorts afgezien van het eigen risico, Het kan zijn dat betalingen of vergoedingen, waarvan sprake is, nog door de verzekerde zelf moeten worden betaald, omdat het eigen risico nog niet op is gemaakt.

Natura-, restitutie- en combinatiepolis

Bij een naturapolis betaalt de zorgverzekeraar de rekeningen rechtstreeks aan de zorgaanbieder zoals de dokter of het ziekenhuis. Het is de bedoeling dat u naar zorgaanbieders gaat waarmee de zorgverzekeraar een contract heeft. Wilt u toch door een niet gecontracteerde zorgverlener worden geholpen? Dan is de zorgverzekeraar niet verplicht de kosten te vergoeden. ZK vergoedt dan een deel van het gemiddelde tarief dat met gecontracteerde zorgaanbieders is afgesproken.

Bij medisch specialistische hulp en geneesmiddelen is dat 80%, bij hoortoestellen 70% en bij fysiotherapie rond de 50%. Let op: een zorgaanbieder die geen contract met uw verzekeraar sluit, kan een hoger tarief in rekening brengen dan het gemiddeld gecontracteerde tarief. Het percentage van de rekening dat de verzekeraar vergoedt, komt dan lager uit dan de genoemde percentages.

Bij een restitutiepolis betaalt u de kosten eerst zelf en stuurt u de rekening naar de zorgverzekeraar. Ook als u gebruikmaakt van een niet gecontracteerde zorgaanbieder, krijgt u 100% van het gemiddeld gecontracteerde tarief vergoed. Ook hier geldt weer dat een rekening niet helemaal wordt vergoed, als de niet gecontracteerde zorgaanbieder een hoger dan het gemiddeld gecontracteerde tarief in rekening brengt.

Voor een restitutiepolis betaalt u een hogere premie dan voor een naturapolis.

Een combinatiepolis vergoedt sommige kosten in natura en andere kosten op rekening. De vergoeding van zorg verleend door niet gecontracteerde zorgaanbieders is bij ZK gelijk aan de vergoeding die de naturapolis biedt. Verschillen met de naturapolis zijn de wat ruimere keus aan leveranciers van hulpmiddelen en apothekers en de mogelijkheid om de zorgbemiddelaar van ZK te bevragen. Bij ZK is de combinatiepolis, de Beter Af Polis, het meest gekozen. De premiehoogte ligt tussen die van de natura- en de restitutiepremie in.

Meer informatie over de verschillende polissen en over vergoedingen kunt u via de volgende links bereiken.

De polissen die ZK voor de basisverzekering aanbiedt vindt u hier

Ook op de website van de Rijksoverheid staat informatie over de polissen die in de basisverzekering voorkomen. 

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) houdt een pleidooi voor handhaving van de diverse polissen. De NZA gaat daarmee in tegen het voornemen van het huidige kabinet om alleen nog maar de naturapolis toe te staan. 

Op de website van het ZK is informatie over de vergoedingen voor medisch specialistische hulp en alle andere zorgsoorten te vinden. 

Kwaliteit van zorgverleners vergelijken

Langzaam maar zeker komt er meer informatie over de kwaliteit van zorgverleners beschikbaar. ZK heeft over zijn kwaliteitsafspraken met zorgaanbieders een helder verhaal. 

Zoekt u op de website van ZK een bepaald type zorgaanbieder bij u in de buurt? Dan worden per zorgaanbieder de kwaliteitsbeoordelingen gegeven. Hier volgt voor enkele zorgsoorten wat meer informatie over die kwaliteitsbeoordelingen.

Medisch specialisten en ziekenhuizen krijgen een klantoordeel én een oordeel over de zorginhoudelijke kwaliteit. Het klantoordeel wordt gevormd door verzekerden van Achmea die gebruikgemaakt hebben van de betreffende zorgaanbieder en die een aantal vragen daarover hebben beantwoord met een waardering tussen de 1 en de 10. Hieruit rolt een totaalcijfer. De beoordeling op zorginhoudelijke kwaliteit is samengesteld op drie niveaus: instellingsbreed, over een afdeling en over een aandoening. De scores zijn door MediQuest zorgvuldig en onafhankelijk samengesteld. Geput wordt uit beoordelingen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, van Zichtbare Zorg Ziekenhuizen, van medische beroepsgroepen en van andere landelijke instanties.

Apotheken worden gewaardeerd met één tot vier sterren. Eén ster: de apotheek voldoet aan wet- en regelgeving. Twee sterren: de apotheek voldoet bovendien aan het kwaliteitsprofiel van de eigen beroepsgroep. Drie sterren: de apotheek doet onderzoek naar de ervaringen van de klant en registreert de mate waarin de apotheker  het medicijngebruik van de klant bewaakt en adviseert over veilig medicijngebruik. Vier sterren: de apotheek scoort hoog op dit laatste aspect.

Fysiotherapeuten worden gewaardeerd met maximaal vijf sterren, al naar gelang de mate waarin zij aan de eigen beroepsnormen en eisen van Achmea voldoen. Praktijken met vijf sterren zijn de ‘PlusPraktijken’. Zij voldoen niet alleen aan alle kwaliteitseisen van de eigen beroepsvereniging, maar gaan een stapje verder. Zij laten hun kwaliteit controleren, zodat die met andere praktijken vergeleken kan worden. Zij doen voortdurend klanttevredenheidsonderzoeken. Zij leggen de klacht en het aantal behandelingen volgens een standaardmethode vast en rapporteren daarover. Andere voordelen van een PlusPraktijk zijn de directe bereikbaarheid en de openingstijden.

Leveranciers van hoortoestellen moeten aan vier duidelijke eisen voldoen: een geregistreerde audicien in elke vestiging, hantering van het keuzeprotocol hoorzorg, een klanttevredenheidscijfer van tenminste 8 en een landelijke dekking, zodat je nooit meer dan een half uur hoeft te reizen.

Tandartsen kunnen een klantoordeel krijgen dat op dezelfde wijze tot stand komt als bij medisch specialisten. Er wordt geen zorginhoudelijk kwaliteitsoordeel gegeven.

Huisartsen worden alleen op kwaliteit vergeleken, als het gaat om ketenzorg, zoals diabetes en COPD, maar de resultaten van die vergelijking staan vooralsnog niet op de website van Zilveren Kruis. Als u door uw huisarts verwezen wordt naar een zorgverlener, vraag dan of uw huisarts daarbij de kwaliteit van de zorgverlener een rol laat spelen en wat kwaliteit in dit geval inhoudt.

Uitkomst van geleverde zorg vergelijken

Als het om kwaliteit van zorg gaat, werd tot nu toe veelal naar het zorgproces en de structuur van de zorgorganisatie gekeken. Achmea richt zich nu meer en meer op de uitkomsten van de geleverde zorg: welk resultaat mag een patiënt verwachten van een behandeling, wanneer mag hij tevreden zijn?

In 2012 heeft Achmea samen met de zorgprofessionals voor elf aandoeningen uitkomstindicatoren ontwikkeld en getest. In 2013 is daarmee voor nog tien aandoeningen gestart. Meer informatie hierover is te vinden in de brochure Meten, weten en verbeteren.